第26号様式(第19条関係)
年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

県営住宅使用開始期限延長承認申請書

　　青森県県営住宅条例第21条第2項の規定により、下記のとおり県営住宅の使用開始期限の延長を申請します。

記
使用する県営住宅	団地名	　
	
	住宅の番号	　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　　　　　号	
	所在地	　

当初の使用開始期限	　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用開始予定日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
延長の理由	　
	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。