第133号様式(第232条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

行政財産使用期間更新許可申請書

　　次の行政財産を引き続き使用したいので，更新の許可を申請します。

　1　使用している行政財産の所在地及び地番

　2　使用している行政財産の区分及び種目

　3　更新の理由

　4　更新希望期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　5　従来の使用料

　注　1　この申請書には，使用箇所の平面図，設計書(建物及び工作物を建設する場合)及び計画説明書等を添付すること。
　　　2　更新の目的が従前と同じ場合は，添付書類は省略することができる。
　　　3　用紙の大きさは，日本産業規格A4縦長とする。