第134号様式(第233条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　殿

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

行政財産原形変更承認申請書

　　次の行政財産の原形変更の承認を申請します。なお，使用の許可の期間が満了したとき，又はその他の理由により返還するときは，原形に回復することを申し添えます。

　1　使用している行政財産の所在地及び地番

　2　使用している行政財産の区分及び種目

　3　原形変更等の理由及び内容

　4　現在の使用許可期間　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

　注　1　この申請書には，原形を変更しようとする部分を示した平面図を添付すること。
　　　2　使用者において，新たに建物及び工作物を建設し，又は既に許可を受けて建設した建物及び工作物を増設，改設又は大修繕する場合は，その設計書，構造図並びに工事の起工日及びしゆん工期限を記載した書類を添付すること。
　　　3　用紙の大きさは，日本産業規格A4縦長とする。