第29号様式(第24条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

使用許可に係る県営住宅一部転用承認申請書

　　下記のとおり県営住宅の一部を住宅以外の用途に使用したいので、青森県県営住宅条例第25条において準用する公営住宅法第27条第3項ただし書の規定により申請します。

記
使用する県営住宅	団地名	　
	
	住宅の番号	　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　　　　　号	
	所在地	　

住宅以外の用途に使用する目的	　

住宅以外の用途に使用する面積	　

転用開始年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
　注　1　一部転用の箇所、面積等について明らかとなる図面を添付すること。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。