第30号様式(第24条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

使用許可に係る県営住宅模様替(増築)承認申請書

　　下記のとおり県営住宅を模様替(増築)したいので、青森県県営住宅条例第25条において準用する公営住宅法第27条第4項ただし書の規定により申請します。

記
使用する県営住宅	団地名	　
	
	住宅の番号	　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　　　　　号	
	所在地	　

模様替(増築)の理由	　

	

模様替(増築)工事
	着工年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	完成年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　注　1　模様替(増築)工事の図面を添付すること。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。