第176号様式(第319条関係)
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
債務者の住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
履行延期申請書
　　下記の債務について下記の条件により履行期限を延長してください。
記
　1　債務の概要
　　(1)　債務者の住所，氏名又は名称及び職業又は業務
　　(2)　元本債務金額　￥．　　　　　
　　(3)　履行延期の特約等の承認のある日までに付されている利息　￥．　　　　
　　　延滞金　￥．　　　　　　　加算金　￥．　　　　　
　　(4)　債務の発生原因
　2　履行期限を延期しなければならない理由
　3　履行された後における履行期限，延納利息及び延滞金　￥．　　　　　
　　(1)　履行期限　　　　　　　　履行期限ごとに履行すべき金額　￥．　　　　
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　(2)　履行延期の申請の承認の日から付すべき延納利息
　　　利率　　　　　　　　利払期日
　　(3)　延滞金　　￥．　　　　　　　　　
　　　　履行期限の翌日から納付の日までの期間の日数に応じて，年　パーセントの割合で延滞金を支払う。
　4　担保
　　(1)　担保物件の種類，数量，金額及び物件の所在その他担保の状況
　　(2)　保証人の住所，氏名又は名称，職業又は業務，保証金額及び保証人の資産の状況その他保証に関する必要な事項
　5　担保の提供及び債務名義の取得
　　　県の指示するところに従い，担保の提供又は債務名義の作成に関する必要な措置に応ずるとともに，これらの措置をとるために必要な費用を負担する。
　6　その他の条件
　　(1)　県はこの債権の保全上必要があると認めるときは，債務者に対してその業務又は資産の状況に関して，質問し，帳簿書類その他の物件を調査し，又は参考となるべき報告若しくは資料の提出を求めることができる。
　　(2)　県は，次に掲げる場合には，この債権の全部又は一部について延長された履行期限を繰り上げることができる。
　　　イ　債務者が県に対し不利益になるようなことで財産を隠し，損ない，若しくは処分したと認めるとき，若しくはこれらのおそれがあると認めるとき，又は虚偽に債務を負担する行為をしたと認めるとき。
　　　ロ　債務者が分割された弁済金額についての履行を怠つたとき。
　　　ハ　債務者に次の事由が生じたこと。
　　　　(イ)　強制執行を受けたこと。
　　　　(ロ)　租税その他の公課について滞納処分を受けたこと。
　　　　(ハ)　その財産について競売の開始があつたこと。
　　　　(ニ)　破産手続開始の決定を受けたこと。
　　　　(ホ)　解散したこと。
　　　　(ヘ)　債務者について相続の開始があつた場合において，相続人が限定承認をしたこと。
　　　　(ト)　上記(ニ)から(ヘ)までに掲げる場合のほか，債務者の総財産についての清算が開始されたこと。
　　　ニ　債務者が履行延期の特約(処分)に付された条件に従わないとき。
　　　ホ　その他県において，債務者の資力の状況その他の事情の変更により当該延長にかかわる履行期限によることが不適当となつたと認めるとき。
　　(3)　県において，担保の価額が減少し，又は保証人を不適当とする事情が生じたと認めるときは，債務者は，県の請求に応じて増担保の提供又は保証人の変更その他担保の変更をしなければならない。
　　(4)　県において債務者の資力の状況その他の事情の変更により必要があると認めて債務者に対し，担保を提供し，又は延納利息を付する旨の請求をしたときは，その請求するところに従つて担保を提供し，又は利息を付して支払をしなければならない。
　　(5)　(その他必要事項)
　注1　この様式は、必要に応じて記載事項を修正することができる。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。