第184号様式(第330条関係)
年　　月　　日　

　青森県知事　　殿

届出人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

改印通知書

　　　印鑑	
　	　	　	
　　改印の理由
　　従来使用の印章を改印したので通知します。

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。