第1号様式(第4条関係)

　　年　　月　　日

　　青森県知事　　　　　　　　　　殿

住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
電話番号	　	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

リサイクル製品認定申請書

　青森県リサイクル製品の認定及び使用の推進に関する条例第5条第1項の規定による認定を受けたいので、同条第2項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
品目	　	名称	　	
用途	　	
製造(加工)する事業場	所在地	　	
	名称	　	
原材料	種類	性状	数量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
循環資源	配合率	　　　　％　(うち県内発生分　　　％)	
	発生場所	　	
製造(加工)の方法	　	
寸法	　	
重量	　	
年間製造(加工)数量	申請前	　	
	認定後	　	
販売開始(予定)年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
安全性に関し試験を行った項目	　	
規格	有・無	規格の種類	　	
		名称	　	
		番号等	　	
配合率基準	有・無	商品類型	　	
参考事項	　	

添付書類
　1　リサイクル製品を製造し、又は加工する事業場の平面図
　2　リサイクル製品を製造し、又は加工するための機械設備及びその保守管理に関する書類
　3　リサイクル製品を製造し、又は加工する工程に関する書類
　4　リサイクル製品の品質管理に関する書類
　5　安全性、規格及び配合率が認定基準に適合することを証する書類
　6　原材料となる循環資源が他の者から供給される場合にあっては、循環資源納入証明書(第2号様式)
　7　その他知事が必要と認める書類

注1　規格の欄は、当該リサイクル製品に係る規格の有無について該当するものを○で囲み、当該規格がある場合は、その内容を記載すること。
　2　配合率基準の欄は、当該リサイクル製品に係るエコマーク認定基準の配合率基準の有無について該当するものを○で囲み、当該配合率基準がある場合は、該当する商品類型を記載すること。
　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。