第2号様式(第4条関係)

循環資源納入証明書

　次のとおり循環資源を納入していることを証明します。

1　納入先
　(1)　事業場の所在地

　(2)　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

2　納入する循環資源
　(1)　種類

　(2)　発生場所

　(3)　年間納入数量
　　ア　実績

　　イ　予定

　　　　　　年　　月　　日

納入者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	電話番号	　	
	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。