第4号様式(第7条関係)

　　年　　月　　日

　　青森県知事　　　　　　　　　　殿

住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
電話番号	　	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

リサイクル製品認定申請書記載事項変更届出書

　リサイクル製品の認定に係る申請書の記載事項に変更があったので、青森県リサイクル製品の認定及び使用の推進に関する条例第7条の規定により、次のとおり届け出ます。
認定番号	第　　　　　　　　号	認定年月日	　　　年　　月　　日	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の理由	　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。