第5号様式(第7条関係)

　　年　　月　　日

　　青森県知事　　　　　　　　　　殿

住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
電話番号	　	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

認定リサイクル製品製造等廃止届出書

　認定リサイクル製品の製造(加工)を廃止したので、青森県リサイクル製品の認定及び使用の推進に関する条例第7条の規定により、次のとおり届け出ます。
認定番号	第　　　　　　　　号	認定年月日	　　　年　　月　　日	
廃止年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	

注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。