第1号様式(第2条の2関係)
(第4条の2第1項に規定する修学奨励金の貸与を申請する場合)
年　　月　　日
　　　青森県教育委員会教育長　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
学校名(課程)　　　　　　　　　　　　　
学年(入学年度)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
性別(男・女)　(　年　月　日生)　　　
修学奨励金貸与申請書
　青森県高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金貸与条例に基づく修学奨励金の貸与を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請	貸与総額	　	貸与月額	　	
	貸与月数	　　　　年　　　月から　　　年　　　月間	
申請者に関する事項	個人番号	　	
	現住所	電話　　　　　　　　　　　　　	
	入学等年月日	　　　　年　　　月　　　日(入学・転学・転籍)	
	申請者の就業状況	勤務先の所在地	電話　　　　　　　　	
		勤務先の名称	　	
		勤務の内容	　	
		給与(賃金)月額	円　　　　　　　	
		総所得見込額(年額)	円　　　　　　　	
る事項
扶養義務者に関す	受けている場合
申請者が扶養を	扶養義務者の氏名	　	申請者との続柄	　	
		扶養義務者の個人番号	　	
		扶養義務者の現住所	電話　　　　　　　　	
		扶養義務者の勤務先	電話　　　　　　　　	
		扶養義務者の総所得見込額(年額)	円　	
扶養義務者又は申請者の所得に対する前年における所得税課税の有無	　有(課税額　　　　　　　円)・無	
家族の状況	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先(学校)	月収	同居
別居	の別	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
連帯保証人	1	氏名	　	生年月日	　	申請者との続柄	　	
		現住所	電話　　　　　　　　　	職業	　	
	2	氏名	　	生年月日	　	申請者との続柄	　	
		現住所	電話　　　　　　　　　	職業	　	
　上記申請者が修学奨励金の貸与を受けた場合は、連帯して債務を負担することを約束します。

連帯保証人　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　	

(第4条の2第2項に規定する修学奨励金の貸与を申請する場合)
年　　月　　日
　　　青森県教育委員会教育長　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
学校名(課程)　　　　　　　　　　　　　
学年(入学年度)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
性別(男・女)　(　年　月　日生)　　　
修学奨励金貸与申請書
　青森県高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金貸与条例に基づく修学奨励金の貸与を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請	貸与総額	　	貸与月額	　	
	貸与月数	　　　　年　　　月から　　　年　　　月間	
申請者に関する事項	個人番号	　	
	現住所	電話　　　　　　　　　　　　　	
	入学等年月日	　　　　年　　　月　　　日(入学・転学・転籍)	
	申請者の就業状況	勤務先の所在地	電話　　　　　　　　	
		勤務先の名称	　	
		勤務の内容	　	
		給与(賃金)月額	円　　　　　　　	
		総所得見込額(年額)	円　　　　　　　	
	通学状況
申請者の	交通機関の利用　有・無
利用交通機関　　　　　　　　(区間　　　　　～　　　　　)
通学用定期乗車券等の購入　有・無
上記区間における　　箇月通学用定期乗車券の金額　　　　　円	
る事項
扶養義務者に関す	受けている場合
申請者が扶養を	扶養義務者の氏名	　	申請者との続柄	　	
		扶養義務者の個人番号	　	
		扶養義務者の現住所	電話　　　　　　　　	
		扶養義務者の勤務先	電話　　　　　　　　	
		扶養義務者の総所得見込額(年額)	円　	
扶養義務者又は申請者の所得に対する前年における所得税課税の有無	　有(課税額　　　　　　　円)・無	
家族の状況	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先(学校)	月収	同居
別居	の別	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
連帯保証人	1	氏名	　	生年月日	　	申請者との続柄	　	
		現住所	電話　　　　　　　　　	職業	　	
	2	氏名	　	生年月日	　	申請者との続柄	　	
		現住所	電話　　　　　　　　　	職業	　	
　上記申請者が修学奨励金の貸与を受けた場合は、連帯して債務を負担することを約束します。

連帯保証人　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。