第4号様式(第4条の3関係)
年　　月　　日
　　　青森県教育委員会教育長　　殿
決定番号　第　　　　　号
氏名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
修学奨励金貸与額変更申請書
　次のとおり、修学奨励金の貸与の額を変更したいので、関係書類を添えて申請します。
変更の理由	　	
変更の事実の生じた日	　　　　年　　　月　　　日	
変更前	貸与総額	　	貸与月額	　	
	貸与月数	　　　　年　　　月から　　　月	
変更後	貸与総額	　	貸与月額	　	
	通学状況	交通機関の利用　有・無
利用交通機関　　　　　　　　　(区間　　　　　～　　　　　)
通学用定期乗車券等の購入　有・無
上記区間における　　箇月通学用定期乗車券の金額　　　　　円	
	貸与総額の内訳	月額　　　　　円　　　　年　　　月から　　　月　　計　　　　　円	
		月額　　　　　円　　　　年　　　月から　　　月　　計　　　　　円	
		月額　　　　　円　　　　年　　　月から　　　月　　計　　　　　円	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。