第6号様式(第7条関係)

年　　月　　日　　

　　　青森県教育委員会教育長　　殿

決定番号　第　　　　　号　　
氏名　　　　　　　　　　　

高等学校卒業程度認定試験合格による返還債務免除申請書
　　青森県高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金貸与条例に基づき修学奨励金の貸与を受けましたが、次のとおり高等学校卒業程度認定試験に合格しましたので、同条例に基づき修学奨励金の返還債務の免除を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　1　免除申請額　　　　　　　　　　　　円
　2　貸与総額　　　　　　　　　　　　円(うち返還済額　　　　円)
　3　合格証書授与年月日
　4　合格証書番号

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。