第7号様式(第8条関係)

年　　月　　日　　

　　　青森県教育委員会教育長　　殿

決定番号　第　　　　　号　　
氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

修学奨励金返還明細書

　　青森県高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金貸与条例に基づき貸与を受けた修学奨励金を次のとおり返還します。
　1　返還総額　　　　　　　　　　　　円
　2　返還期間　　　　　年　　　月から　　　年　　　月まで
　3　返還方法及び返還額
　　　　　　　　　　月賦・半年賦　　　　　　　　　　円ずつ
　　　　　　　　　　　(最後の返還額は　　　　　　　　　　円)

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。