第9号様式(第9条関係)

年　　月　　日　　

　　　青森県教育委員会教育長　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

修学奨励金返還債務免除申請書

　　青森県高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金貸与条例に基づき修学奨励金の返還債務の免除を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　1　修学奨励金の貸与を受けた者
　　　決定番号　第　　　　号
　　　氏　名
　　　貸与を受けた期間
　　　在学した学校名
　2　免除申請の内容
　　　免除申請額　　　　　　　　円
　　　貸与総額　　　　　　　　　円(うち返還済額　　　　　　円)
　3　免除事由及び発生年月日

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。