第11号様式(第10条関係)
年　　月　　日　　
　　　青森県教育委員会教育長　　殿
決定番号　第　　　　　号　　
氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
修学奨励金返還債務履行猶予申請書
　　青森県高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金貸与条例に基づき修学奨励金の返還債務の履行の猶予を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　1　貸与総額　　　　　　　　円(うち返還済額　　　　　　　　円)
　2　履行猶予申請額　　　　　　　　円
　　　(返還未済額)
　3　履行猶予事由及び発生年月日
　4　履行猶予期間

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。