第3号様式(第5条関係)

(日本産業規格A4縦長)
年　　月　　日　
　　青森県教育委員会殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　
県指定文化財管理責任者選任(解任)届
　下記のとおり管理責任者を選任(解任)したのでお届けします。
記
1　指定文化財の名称及び員数
2　指定年月日
3　所在の場所(所在地)
4　所有者の氏名(名称)及び住所
5　管理責任者の氏名及び住所
6　管理責任者の職業及び年齢
7　選任又は解任の年月日
8　選任又は解任の事由
9　その他参考となる事項