第11号様式(第16条第2項関係)

(日本産業規格A4縦長)
年　　月　　日　

　　青森県教育委員会殿

住所　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　

県技芸認定書再交付申請書	
　下記のとおり認定書を	亡失し
盗み取られ
滅失し
破損し	たので再交付を申請します。	
記

1　認定書の記号番号及び年月日

2　県技芸の名称

3　保持者(保持団体)の氏名(名称)及び住所

4　亡失、盗難、滅失、破損の年月日

5　亡失、盗難、滅失、破損の事由

6　その他参考となる事項	
　注　破損の場合は、認定書を添付すること。