第12号様式(第17条関係)

(日本産業規格A4縦長)
年　　月　　日　

　　青森県教育委員会殿

住所　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　

県技芸保持者の氏名等変更届	
　下記のとおり	氏名
名称
芸名
雅号
住所	を変更したのでお届けします。	
記
1　県技芸の名称
2　認定年月日
3　変更前の氏名(名称・芸名・雅号等)又は住所
4　変更後の氏名(名称・芸名・雅号等)又は住所
5　変更年月日
6　その他参考となる事項	
　注　氏名・名称・芸名・雅号等を変更した場合は、認定書を添付すること。