第13号様式(第17条関係)

(日本産業規格A4縦長)
年　　月　　日　

　　青森県教育委員会殿

住所　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　

県技芸保持者等の状況届	
　下記のとおり県技芸	保持者
保持団体	の状況をお届けします。	
記
1　県技芸の名称
2　認定年月日
3　心身の故障(構成員の異動)の生じた年月日
4　心身の故障(構成員の異動)の状況
5　その他参考となる事項