第15号様式(第19条関係)

(日本産業規格A4縦長)
年　　月　　日　

　　青森県教育委員会殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　

県史跡(県名勝・県天然記念物)所在等異動届

　下記のとおり県史跡(県名勝・県天然記念物)の所在等に異動があつたのでお届けします。

記

1　県史跡・県名勝・県天然記念物の名称
2　指定年月日
3　所有者の氏名(名称)及び住所
4　異動前の土地の所在・地番・地目・地積
5　異動後の土地の所在・地番・地目・地積
6　その他参考となる事項

	
　注　地番・地目又は地積の異動が分筆による場合は、当該土地に係る土地台帳の謄本及び登記所に備えられた地図の写本を添付すること。