第6号様式(第8条関係)

(日本産業規格A4縦長)
年　　月　　日　

　　青森県教育委員会殿

住所　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　

県指定文化財滅失・き損等届	
　下記のとおり県指定文化財を	滅失し
き損し
亡失し
盗み取られ	たのでお届けします。	

記

1　指定文化財の名称及び員数

2　指定年月日

3　所在の場所(所在地)

4　所有者の氏名(名称)及び住所

5　滅失(き損・亡失・盗難)の事実の生じた日時及び場所

6　滅失(き損・亡失・盗難)の原因及び程度

7　その他参考となる事項	
　注　き損の場合にあつては、写真及び見取図その他き損の状態を示す書類を添付すること。