第28号様式(第22条関係)
年　　月　　日　

　青森県知事　　　　殿

(申出人)住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

納入通知書送付申出書

　下記のとおり口座振替の方法により納入したいので、納入通知書は直接口座振替を行う金融機関あて送付してください。

記

1　納入事由

2　口座振替を行う金融機関名

3　指定預金口座

　(1)　預金の種類

　(2)　口座番号

4　口座振替で納入する期間	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。