第48号様式(第67条関係)
　亡失(き損)てん末書
品名	規格品質	数量	取得年月日	金額	
　	　	　	　	　	
　	
管理責任者(物品使用者)の職氏名	　	
亡失(き損)の日時及び場所	　	
管理の状況	　	
亡失(き損)の事実	　	
備考
(処理に対する意見等)	　	

　　上記のとおり	亡失
き損	
いたしましたので報告いたします。	
　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　殿

所属名　　　　　　　　　　　　
職氏名