第58号様式の2(第112条関係)

年　　月　　日　　
　　青森県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

入札保証金等充当依頼書

　　　￥　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　に係る契約保証金(代金)の一部(全部)に充当してください。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする｡