第63号様式(第142条関係)
年　　月　　日　　

　　青森県知事　　　　殿

受注者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

引渡書

　　下記のとおり引渡しをします。

記

　1　工事番号　　第　　　　号
　2　工事名
　3　工事場所
　4　検査年月日　　　　年　　　月　　　日
　注1　部分引渡しに係るものにあつては、工事名の次に括弧書で具体的に引渡しするものを記載すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。