第1号様式(第3条関係)

年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
　	申請者	住所

		氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
	　	電話番号	

排水設備等(間接接続域外排水施設等)計画確認申請書
　　青森県公共下水道条例第5条第1項(第8条第2項)の規定による排水設備等(間接接続域外排水施設等)の新設等の計画の確認を受けたいので、関係書類を添付して次のとおり申請します。
区分	□　新設　　　□　増設　　　□　改築　　　□　計画変更	
設置場所	　	
土地及び家屋の面積	　土地　　　　　　　　　m2　　　　家屋　　　　　　　　　m2	
使用者の氏名	　	
使用世帯数及び排水人口	　　　　　　　　世帯　　排水人口　　　　　　　人	
使用水の区分	□　水道(専用、共用)　　□　井戸水　　□　その他(　　　)	
他人の排水施設等(間接接続域外排水施設等)又は土地を使用する場合は、所有者その他の関係者の住所及び氏名	　	
工事予定期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　日間)	
工事施工者	住所　　　　　　　　　　氏名(名称)　　　　　電話番号	
添付書類	□　付近見取図　□　平面図　□　縦断面図　□　配管立図
□　除害施設に係る図書　□　ポンプ施設に係る図書
□　工事材料調書　□　同意書　□　その他(　　　　　)	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。