第4号様式(第3条関係)

年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
　	届出者	住所
	
		氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
	　	電話番号	

排水設備等(間接接続域外排水施設等)計画変更届出書

　　青森県公共下水道条例第5条第1項(第8条第2項)ただし書の規定により、次のとおり届け出ます。
確認日付	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
確認番号	　	
設置場所	　	
変更の内容	　

	
添付書類	　

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。