第7号様式(第6条関係)

年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
　	申請者	住所

		氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
	　	電話番号	

指定排水設備工事業者指定申請書

　　青森県公共下水道条例第7条の規定による指定排水設備工事業者の指定を受けたいので、関係書類を添付して次のとおり申請します。
建設業の許可	許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
営業所	名称	所在地	電話番号	
	1	　	　	
	2	　	　	
	3	　	　	
経営形態	□会社(株式、合資、合名、有限)□個人□その他(　)	
主要役職員の役職名及び氏名	役職名	氏名	役職名	氏名	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
排水設備責任技術者	氏名	住所	認定の年月日及び番号	
	　	　	年　　月　　日第　　号	
	　	　	年　　月　　日第　　号	
	　	　	年　　月　　日第　　号	
排水設備配管技術者	氏名	住所	認定の年月日及び番号	
	　	　	年　　月　　日第　　号	
	　	　	年　　月　　日第　　号	
	　	　	年　　月　　日第　　号	
添付書類

	□　証明書(第8号様式)
□　工事経歴及び工事施工金額調書(第9号様式)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。