第8号様式(第6条関係)

証明書

　　次のとおり専任の排水設備責任技術者及び排水設備配管技術者がいる。

排水設備責任技術者

	氏名	住所	認定の年月日及び番号	
	　	　	年　月　日第　　号	
	　	　	年　月　日第　　号	
	　	　	年　月　日第　　号	

排水設備配管技術者

	氏名	住所	認定の年月日及び番号	
	　	　	年　月　日第　　号	
	　	　	年　月　日第　　号	
	　	　	年　月　日第　　号	

　　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
申請者	住所

	　

	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

　注1　専任の排水設備責任技術者及び排水設備配管技術者に係る排水設備責任技術者認定証及び排水設備配管技術者認定証の写しを添付すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。