第12号様式(第10条、第11条関係)

年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
排水設備責任技術者(排水設備配管技術者)認定申請書
　　排水設備責任技術者(排水設備配管技術者)の認定を受けたいので、青森県公共下水道規則(第11条第2項において準用する)第10条第2項の規定により、関係書類を添付して申請します。
　添付書類
　　□　経歴証明書
　　□　住民票抄本
　　□　写真(4cm×3cm)
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。