第16号様式(第15条関係)

年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
　	申請者	住所

		氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
	　	電話番号	

行為の許可申請書

　　下水道法第24条第1項の規定により公共下水道の排水施設等に物件を設置したいので、許可してくださるよう青森県公共下水道条例第16条第1項の規定により、関係書類を添付して次のとおり申請します。
区分	□　新設　　　　　　　　□　変更	
物件の設置場所	　
	
物件の名称及び構造	　

物件の設置の目的	　

物件の設置の期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
工事の予定期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
工事施工者の住所及び氏名(名称)	　

添付書類	□設置場所の平面図　□物件の配置及び構造の図面
□流入施設の付近見取図
□流入施設の平面図
□除害施設に係る図書
□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。