第4号様式(第12条関係)
年　　月　　日　　
　　　青森県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

　	中小企業高度化資金(　　資金)貸付対象施設の整備等に係る費用の支払状況報告書	　	

　貸付対象施設の整備(取得、造成、取得等、整備等)に係る費用の支払を下記のとおり行つたので、青森県中小企業高度化資金貸付規則第12条第1項の規定により報告します。

記

貸付対象施設名	売買(又は工事)契約金額	支払年月日	支払金額	支払区分	
　	　	　	　	　	
		　			
　	　	　	　	　	
		　			
　	　	　	　	　	
		　			
　	　	　	　	　	
		　			
　	　	　	　	　	
		　			
計	　	　	　	　	
　注1　手形支払の場合には、「支払年月日」の上段には手形の振出年月日を、下段には支払年月日を赤で記載すること。
　　2　領収証の写しを一部添付すること。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。