第5号様式(第12条関係)
年　　月　　日　　
　　青森県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

中小企業高度化資金(　　資金)貸付対象施設整備等完了届

　資金の貸付けに係る施設について、下記のとおりその整備(取得、造成、取得等、整備等)を完了したので、青森県中小企業高度化資金貸付規則第12条第2項の規定により届け出ます。

記

　1　貸付対象施設の整備等の状況
貸付対象施設名	売買(又は工事)契約者名	契約	納入年月日	整備等年月日	製造	
		年月日	金額			業者名	年月日	番号	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	

　2　貸付対象施設の整備等の資金の支払状況
貸付対象施設名	支払先	支払区分	支払金額	振出年月日	支払年月日	支払又は送金銀行名	備考	
							手形小切手No.	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　3　貸付対象施設の整備等の資金の調達方法
資金調査内容	金額	調達の方法	
資金	円	年　　　月　　　日	
自己資金	円	　	
借入金	円	○○○銀行・利率・年限	
増資	円	　	
その他	円	　	
計	円	　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。