第6号様式(第14条関係)
年　　月　　日　　
　　青森県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

中小企業高度化資金(　　資金)貸付対象施設利用状況等報告書

　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの期間における貸付対象施設の利用状況等は、下記のとおりです。

記

　1　貸付対象施設の状況
貸付対象施設名	貸付金を借りた年度	売買(又は工事)契約金額	県からの借入額	耐用年数	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　2　組合の概要の推移
　	組合設立当時	貸付金を借りた年度	当該年度	
出資金(払込済額)	　	　	　	
組合員数	　	　	　	
組合員の従業員総数	　	　	　	
組合員の年間売上額の総額	　	　	　	
　注　貸付金を数回借り受けている場合には、「貸付金を借りた年度」の欄に記載する数字は、資金を借りた最終年度の数字を記載すること。

　3　貸付対象施設の利用状況
貸付対象施設	利用量	内訳	平均1カ月間の稼働日数	
		組合員分	員外者分		
　	(　　　　件)	円	円	日	
	円				
　	(　　　　件)	円	円	日	
	円				
　	(　　　　件)	円	円	日	
	円				
　注　企業組合又は協業組合の場合は、「貸付対象施設」及び「平均1カ月間の稼働日数」の欄のみを記載すること。

　4　貸付対象施設の整備等による効果(具体的な例をあげて、その内容を計数的に説明すること。)
　注　貸借対照表及び損益計算書を添付すること。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。