第3号様式(第33条関係)
年　　月　　日　

　青森県知事　　　　　　　　　　殿

(控除対象特定非営利活動法人の名称)　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名等変更届出書

　下記のとおり変更があったので、青森県控除対象特定非営利活動法人に係る寄附金を定めるための手続等に関する条例第9条第1項の規定により、届け出ます。

記

1　変更する事項

2　変更の内容
変更年月日	変更後	変更前	
　	　	　	

3　変更の理由

　(備考)
　1　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。
　2　現に行っている事業の概要又は当該事業を行っている地域の変更の場合、届出書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　①　条例第3条第2項第2号に掲げる書類(条例第4条第2号に係るものに限る。)［2部］
　　②　当該事項の変更を議決した会議の議事録の謄本(定款の変更を伴わない場合に限る。)