第6号様式(第37条関係)
年　　月　　日　

　青森県知事　　　　　　　　　　殿

(控除対象特定非営利活動法人の名称)　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

合併届出書

　下記のとおり、　　　　年　　月　　日付けで特定非営利活動促進法第34条第3項の認証の申請をしたので、青森県控除対象特定非営利活動法人に係る寄附金を定めるための手続等に関する条例第13条第1項の規定により、届け出ます。

記

1　合併後存続する(合併によって設立する)特定非営利活動法人の名称
2　代表者の氏名
3　主たる事務所の所在地及び電話番号
4　県内のその他の事務所の所在地及び電話番号
5　現に行っている事業の概要
6　5に記載した事業を行っている地域
7　合併によって消滅する特定非営利活動法人の名称

(備考)
　1　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。
　2　3及び4には、事務所の所在地の町名及び地番まで記載すること。
　3　届出書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　①　実績判定期間(合併後存続する特定非営利活動法人又は合併によって消滅する各特定非営利活動法人(合併によって特定非営利活動法人を設立する場合にあっては、合併によって消滅する各特定非営利活動法人。以下同じ。)の各事業年度のうち直前に終了した事業年度の末日以前2年内に終了した合併後存続する特定非営利活動法人又は合併によって消滅する各特定非営利活動法人の各事業年度(その期間が1年を超える場合は、当該期間をその初日以後1年ごとに区分した期間(最後に1年未満の期間を生じたときは、その1年未満の期間)。以下同じ。)のうち最も早い事業年度の初日から当該末日までの期間をいう。)内の日を含む各事業年度の寄附者名簿(各事業年度に当該届出に係る特定非営利活動法人が受け入れた寄附金の支払者ごとに当該支払者の氏名(法人にあっては、その名称)及び住所並びにその寄附金の額及び受け入れた年月日を記載した書類をいう。)(条例第13条第4項で準用する条例第3条第2項第1号)
　　②　条例第4条第1項各号に掲げる基準に適合する旨を説明する書類(①の書類を除く。)(条例第13条第4項で準用する条例第3条第2項第2号)［2部］
　　③　寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類(条例第13条第4項で準用する条例第3条第2項第3号)［2部］