第1号様式(第3条関係)
年　　月　　日
　　家畜保健衛生所長　　　　殿
申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　	
鑑定等申請書
　　下記のとおり鑑定等を受けたいから、青森県家畜保健衛生所利用規則第3条の規定により申請します。
記
　　家畜の種類(及び体重)
　　鑑定等の種類
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。