第2号様式(第3条関係)
年　　月　　日
　　家畜保健衛生所長　　　　殿
申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　	
消毒剤等散布申請書
　　下記により消毒剤等の散布を依頼したいから、青森県家畜保健衛生所利用規則第3条の規定により申請します。
記
　1　実施目的
　2　実施方法
　3　実施希望年月日
　4　実施の場所及び面積
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。