第3号様式(第3条関係)
年　　月　　日
　　家畜保健衛生所長　　　　殿
申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　	
精液注入申請書
　　下記により精液注入を受けたいから、青森県家畜保健衛生所利用規則第3条の規定により申請します。
記
　　精液注入を受けようとする雌畜
名号	　	登録(登記)番号	　	
種類及び品種	　	生年月日	年　　　月　　　日生	
毛色	　	特徴	　	
血統	父	　	産地	　	
	母	　			
飼養者住所氏名	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。