第4号様式(第3条関係)
年　　月　　日
　　家畜保健衛生所長　　　　殿
申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　	
機械器具使用申請書
　　下記のとおり機械器具を使用したいから、青森県家畜保健衛生所利用規則第3条の規定により申請します。
記
　1　使用の品目及び数量
　2　使用目的
　3　使用期間
　4　使用場所
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。