第1号様式(第3条関係)

年　　月　　日　　

　青森県知事　　　　殿

譲渡人　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	

氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

譲受人　住所	法人にあっては、主
たる事務所の所在地	

氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

道路占用権利譲渡許可申請書

　　　年　　月　　日指令第　　号による占用の許可によって生じた権利を下記の理由により譲渡したいので、青森県道路法施行細則第3条第2項の規定により申請します。

記

権利譲渡の理由

注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。