第9号様式(第12条関係)

年　　月　　日
　青森県知事　　　　殿

申請者氏名　　　　　　　　　　　

道路の位置の指定(変更、廃止)申請書

　建築基準法第42条第1項第5号の規定により、道路の位置の指定(変更、廃止)を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実と相違ありません。
	
1	申請者住所氏名	
電話(　)　　　番	
2	代理人住所氏名	
電話(　)　　　番	
3	地名地番	　
	
4	土地所有者氏名	
電話(　)　　　番	
5	申請理由	　
	
6	道路の長さ及び幅員	長さ　　　　　　　メートル　　幅員　　　メートル	
7	道路築造完了(予定)期日	　　　　　　年　　月　　日	
8	添付図書	建築基準法施行規則第9条に規定するもの	
　

※受付欄	※発送欄	※指定済番号欄	
　

	　	年　　月　　日
第　　　　　　　　号
係員氏名　　　　　　	
　注1　※印欄には、記入しないでください。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。