第26号様式(第47条、第172条関係)
　(その1)　機械作成用
　　(1)
　帳票番号	(払込人保管)　	
　	　	　		
　　　　現金払込書(証券等受払票・証券等払込書)・領収証書	
　	払込人

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	　発行番号	年度	　	
		　	証券等の種別	　	　	科目	　		
			記号・番号	　	　			　		
			小切手等振出年月日	　			　		
	ただし、			　	　	　					
			証券等受領年月日	　		所属	　		
	債務者	　			　	　	　					
			　	
	支出官名	　		
			　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
	払込日	年　　　　　　月　　　　　　日																
　	
　　　　　右のとおり払込みします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記の金額を領収しました。

　　　◎　この現金払込書は、2枚1組となつていますから、2枚とも納入場所に提出してください。	領収日付印	　	
　	

　　(2)
　帳票番号	(出納局保管)　	
　	　	　		
　　　　　　　　　　領収済通知書	
　	払込人

氏名
	　	
		年度

会計

識別	　	　	
			　	　	　		
			　		
			　	　	　		
			　		
			　	　	　		
			　		
	ただし、				
		所属

発行番号	
	債務者	　		
	支出官名	　		
			　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
	払込日	年　　　　　　月　　　　　　日																
　	
　　　　　右のとおり領収したから通知します。

　　　　　　　　青森県会計管理者殿
　　　　青森県指定金融機関

　　　◎　この用紙は、直接機械処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	取りまとめ店日付印	領収日付印	　	
　	
　注1　支出官名欄には、国庫分払込みの場合に記入すること。
　　2　証券等を払込みする場合は、債務者欄に納人の住所及び氏名についても記入すること。
　　3　太線は、裏けいとする。
　　4　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。

　(その2)　手書き作成用
　　(1)
(払込人保管)
　　　　　現金払込書(証券等受払票・証券等払込書)・領収証書	
　	　識別　　発行番号	
　	　		
	払込人コード	　	　	　	　	　	　	―	　	　	年度　　	　	
	
払込人

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	内訳番号　　　 			
		―	　	　	科目	　		
		　				
				　		
		　	証券等種別記号・番号	　	　	　				
					　	　					
			小切手等振出年月日	　	　					
								　		
	ただし、	　				　	　					
				証券等受領年月日	年　　　　月　　　　日　				
						所属	　		
	債務者	　							
			　	
			会計コード	　	管理区分	　	所属コード	　	出納区分	　	　	
	支出官名	　										
			　	
			　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
	払込日	年　　　　　　月　　　　　　日																
　	
　　　　　右のとおり払込みします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記の金額を領収しました。

　　　　◎　この現金払込書は、2枚1組となつていますから、2枚とも納入場所に提出してください。	領収日付印	　	
　	

　　(2)
(出納局保管)
　　　　　　　　　　領収済通知書	
　	　識別　　発行番号	　	
　	　		　	　	
	払込人コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	年度		
	払込人

氏名	内訳番号 　　 	　		
			科目	　		
		―	　	　	　	　	　	　				
		　				
				　		
		　	証券等種別記号・番号	　	　	　				
					　	　					
			小切手等振出年月日	　	　					
								　		
	ただし、				　	　					
			証券等受領年月日	　				
					所属	　		
	債務者	　			　	　	年	　	　	月	　	　	日				
					　				
			　	
	支出官名	　	会計コード	　	　	管理区分	　	所属コード	　	　	　	　	　	　	　	出納区分	　	　	
			　	
			　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
	払込日	年　　　　　　月　　　　　　日																
　	
　　　　　右のとおり領収したから通知します。

　　　　　　　　青森県会計管理者殿
　　　　青森県指定金融機関

　　　◎　この用紙は、直接機械処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	取りまとめ店日付印	領収日付印	　	
　	
　注1　各片に共通する事項は、複写により記入すること。
　　2　支出官名欄には、国庫分払込みの場合に記入すること。
　　3　証券等を払込みする場合は、債務者欄に納人の住所及び氏名についても記入すること。
　　4　太線は、裏けいとする。
　　5　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。