第2号様式の5(第7条の2関係)
　(表)
決裁欄	　	　	　	　	
	　	　	　		
年　　月　　日　　
　　青森県教育委員会教育長　殿
　	所属職氏名	　	
部分休業承認請求書
　　下記のとおり部分休業の承認を請求します。
記
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　年　　月　　日生	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分から　時　分まで
午後　時　分から　時　分まで	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分から　時　分まで
午後　時　分から　時　分まで	
3　備考	　	

　注　1　請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書などのいずれか。写しでも可)を添付すること。
　　　2　部分休業の承認の取消しを申請する場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　3　該当する□には、レ印を記入すること。
　　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　(裏)
確認の印	月/日	休業の承認を取り消す時間	時間数	備考	
　	　	　		午前	午後			
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分