第2号様式の7(第7条の3関係)
　(表)
年　　月　　日　
　　　青森県教育委員会教育長　殿
所属　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　
修学部分休業承認申請書
　下記のとおり修学部分休業の承認を申請します。
記
1　教育施設名	　	2　通学時間
　(職場～教育施設)	時間　　　分　	
3　修学内容等	　	
4　申請期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
5　申請時間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	　時　分から　時　分まで	水	　時　分から　時　分まで	
	月	　時　分から　時　分まで	木	　時　分から　時　分まで	
	火	　時　分から　時　分まで	金	　時　分から　時　分まで	
	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	　時　分から　時　分まで	水	　時　分から　時　分まで	
	月	　時　分から　時　分まで	木	　時　分から　時　分まで	
	火	　時　分から　時　分まで	金	　時　分から　時　分まで	
	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	　時　分から　時　分まで	水	　時　分から　時　分まで	
	月	　時　分から　時　分まで	木	　時　分から　時　分まで	
	火	　時　分から　時　分まで	金	　時　分から　時　分まで	
	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	　時　分から　時　分まで	水	　時　分から　時　分まで	
	月	　時　分から　時　分まで	木	　時　分から　時　分まで	
	火	　時　分から　時　分まで	金	　時　分から　時　分まで	
6　備考	　	
　注　1　申請に係る教育施設の入学を証明する書類(合格通知、教育施設が発行する入学証明書等。写しでも可)を添付し、後日、在学証明書及びカリキュラム予定表(写しでも可)を提出すること。
　　　2　修学内容等欄には、修学内容及び修学によりどのような公務に関する能力の向上を考えているか記入すること。
　　　3　申請時間欄には、申請期間の全期間又は確定している期間について記入すること。
　　　4　年間を通じて申請する場合において、夏休み等の休校期間等修学部分休業を取得する必要がない期間がある場合は、その旨及び期間を備考欄に記入すること。
　　　5　修学部分休業の承認の取消しを申請する場合は、裏面に記入すること。
　　　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。
　(裏)
確認の印	月／日	休業の承認を取り消す時間	時間数	備考	
　	　	　		午前	午後			
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　
　	
　	　	　	／	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分