第2号様式の8(第7条の3関係)
年　　月　　日

　　　青森県教育委員会教育長　殿

所属　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　

修学状況変更等届

　下記のとおり修学部分休業に係る修学の状況について(変更が生じたので)、届け出ます。

記

1　届出の事由

　□　修学部分休業の承認に係る教育施設を退学した

　□　修学部分休業の承認に係る教育施設を休学した
　　　　理由：

　□　修学部分休業の承認に係る教育施設の授業を欠席した
　　　　理由：

2　届出の事由が発生した日

　　　　　年　　月　　日

注　1　該当する□には、レ印を記入すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。