第15号様式(第26条関係)

年　　月　　日　	
青森県教育委員会教育長　殿

所属　　　　　　　　　　　

職氏名　　

履歴事項異動届

　下記のとおり履歴事項について異動を生じたので、届け出ます。

記

1　異動(取得)事項(学歴、資格、免許)

　　　(旧)

　　　(新)

2　異動年月日

3　異動の理由

4　証明資料(添付)
	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。