選挙事務所異動届出書
年　　月　　日　　
　　青森県(市、町、村)選挙管理委員会委員長　殿	第百三十三号様式(第八十五条関係)	
候補者　	推薦届出者、候補者届出政党	　住所		
電話　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　
　下記のとおり選挙事務所を異動したので届け出ます。
記		

旧選挙事務所の所在地	　	
新選挙事務所の所在地及び建物の名称	電話	
異動年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　	
候補者の氏名	　	

備考　候補者、推薦届出者又は候補者届出政党の代表者本人が届け出る場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、これらの者の代理人が届け出る場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者、推薦届出者又は候補者届出政党の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。